A osteonecrose da cabeça do fêmur é uma doença do quadril causada pela redução ou interrupção do fluxo sanguíneo para o osso, levando à morte do tecido ósseo. Na fase aguda, é uma causa importante de dor intensa no quadril, geralmente localizada na virilha. Com a progressão da doença, pode ocorrer colapso da cabeça femoral e evolução para artrose do quadril, com perda funcional. O diagnóstico precoce é fundamental para definir o tratamento adequado e evitar ou postergar a prótese do quadril.
O que é a osteonecrose da cabeça do fêmur?
A osteonecrose da cabeça do fêmur, também conhecida como necrose avascular do quadril, é uma doença caracterizada por um defeito na circulação sanguínea da cabeça femoral, fazendo com que chegue pouco ou nenhum sangue a essa região. A falta de irrigação adequada leva à morte do tecido ósseo, comprometendo a estrutura do quadril.
O osso da cabeça do fêmur, assim como qualquer tecido do corpo humano, depende de um aporte sanguíneo adequado para receber oxigênio e nutrientes essenciais à sobrevivência de suas células. Quando ocorre a interrupção ou insuficiência do fluxo sanguíneo, o osso esponjoso da cabeça femoral — responsável pela sustentação e manutenção do formato esférico do quadril — perde resistência.
Com a progressão da doença, essa perda estrutural pode levar à deformação e colapso da cabeça do fêmur, resultando em dor no quadril, limitação dos movimentos e, frequentemente, evolução para artrose secundária do quadril.
A osteonecrose da cabeça do fêmur acomete com maior frequência pacientes jovens e ativos, sendo uma causa relevante de dor aguda e crônica no quadril nessa população. Por esse motivo, o diagnóstico precoce da osteonecrose é fundamental para definir o melhor tratamento e tentar preservar a articulação, evitando ou postergando a necessidade de prótese do quadril.
Anatomia vascular da cabeça do fêmur e relação com a osteonecrose
A cabeça do fêmur depende quase exclusivamente de uma única fonte de irrigação sanguínea: a artéria circunflexa femoral medial, que se origina da artéria femoral profunda. Essa artéria é responsável pela maior parte do suprimento sanguíneo da cabeça femoral, especialmente do osso subcondral, fundamental para a sustentação da articulação do quadril.
Por haver pouca circulação alternativa, qualquer situação que reduza ou interrompa o fluxo dessa artéria pode levar à diminuição crítica da irrigação do osso, favorecendo o desenvolvimento da osteonecrose da cabeça do fêmur.
Principais sintomas
Os sintomas da osteonecrose da cabeça do fêmur variam conforme a evolução da doença e estão diretamente relacionados ao comprometimento estrutural do osso. A progressão do quadro leva à perda do formato normal da cabeça do fêmur e ao desenvolvimento de artrose secundária do quadril, o que explica a piora clínica.
- Fase marcada pela dor no quadril, geralmente localizada na virilha e coxa
- Dor normalmente contínua, podendo vir no repouso e durante o sono
- Mobilidade do quadril ainda relativamente preservada
Radiografia frequentemente normal, sendo a ressonância magnética o exame mais sensível nessa fase
Na fase avançada, ocorre perda da esfericidade da cabeça do fêmur, com deformação articular e desenvolvimento de artrose secundária do quadril.
- Os principais sintomas incluem:
- Dor intensa e contínua, inclusive em repouso
- Importante perda dos movimentos do quadril, especialmente rotações e flexão
- Rigidez articular
- Claudicação (mancar) acentuada, dificuldade para caminhar
- Limitação para atividades do dia a dia, como sentar, levantar e calçar sapatos
Fatores de risco para osteonecrose da cabeça do fêmur
A osteonecrose da cabeça do fêmur ocorre quando há redução ou interrupção do fluxo sanguíneo para o osso. Como a cabeça femoral depende quase exclusivamente da artéria circunflexa femoral medial, ramo da artéria femoral profunda, e possui pouca circulação colateral, qualquer condição que obstrua, comprima ou lesione esses vasos pode desencadear a doença.
Apesar do conhecimento atual sobre os fatores de risco para osteonecrose da cabeça do fêmur, uma parcela relevante dos casos (20 a 40%) ocorre sem identificação de causa específica, mesmo após investigação clínica adequada. Esses casos são classificados como osteonecrose primária ou idiopática.
Corticoides sistêmicos favorecem hipertrofia de adipócitos (células de gordura) na medula óssea, trombose microvascular e aumento da pressão intraóssea, mecanismos que comprometem a circulação da cabeça do fêmur. É um dos fatores de risco mais fortemente associados à osteonecrose.
O consumo excessivo de álcool está associado a alterações do metabolismo lipídico (gorduras) e aumento da pressão intraóssea, o que comprime os pequenos vasos responsáveis pela irrigação da cabeça do fêmur, reduzindo o fluxo sanguíneo.
O tabaco provoca lesão endotelial (parede da artéria) e vasoconstrição (fechamento dos vasos), além de efeitos tóxicos diretos sobre as células ósseas, contribuindo para a insuficiência vascular da cabeça femoral.
A anemia falciforme é o principal exemplo. As hemácias falcizadas podem obstruir pequenos vasos, reduzindo o suprimento sanguíneo e levando à necrose óssea da cabeça do fêmur.
Condições como Fator V de Leiden e deficiências de proteína C e proteína S aumentam o risco de trombose microvascular, comprometendo a irrigação do osso.
O Lúpus Eritematoso Sistêmico é o exemplo mais relevante, associado tanto à inflamação vascular quanto ao uso frequente de corticoides.
Relacionada a alterações metabólicas, inflamatórias e vasculares, além do uso de medicações específicas, aumentando o risco de osteonecrose.
Pode causar dano às células ósseas e vasculares, além de alterar a renovação óssea, tornando o osso mais vulnerável à isquemia.
A radiação pode provocar lesão direta dos vasos e dos tecidos, levando à fibrose, redução do fluxo sanguíneo e morte celular do osso.
Como é feito o diagnóstico da osteonecrose da cabeça do fêmur
O diagnóstico da osteonecrose da cabeça do fêmur é fundamental para identificar a doença em estágios iniciais, quando a estrutura da cabeça femoral ainda está preservada. Nessa fase, as chances de evitar a progressão para colapso da cabeça do fêmur e artrose secundária são maiores.
A radiografia do quadril pode ser normal no início da doença, pois as alterações ocorrem inicialmente no interior do osso, tornando o exame pouco sensível para lesões precoces. Por esse motivo, um raio X sem alterações não exclui o diagnóstico.
A ressonância magnética do quadril é o exame de escolha e padrão-ouro para o diagnóstico da osteonecrose da cabeça do fêmur. Ela permite detectar a doença precocemente, avaliar a extensão da área acometida e identificar sinais de progressão, como edema da medula óssea, fratura subcondral, perda da esfericidade da cabeça do fêmur e afinamento da cartilagem, que indicam evolução para artrose secundária do quadril.
Outro ponto relevante é o risco de acometimento bilateral. Mesmo quando a dor está presente em apenas um quadril, recomenda-se a avaliação do quadril contralateral com ressonância magnética, especialmente nos casos de osteonecrose secundária
Tratamento da osteonecrose da cabeça do fêmur
O tratamento da osteonecrose da cabeça do fêmur depende fundamentalmente do estágio da doença, da preservação do formato da cabeça femoral e do perfil clínico do paciente. O objetivo principal é controlar a dor, evitar a progressão para colapso ósseo e, sempre que possível, preservar a articulação do quadril.
Quando o paciente apresenta dor e esfericidade da cabeça femoral está preservada, indicam-se tratamentos preservadores do quadril.
O uso isolado de medicações pode ser considerado como medida adjuvante, incluindo fármacos que atuam no metabolismo ósseo ou lipídico. No entanto, a literatura atual mostra que medicação isolada apresenta baixa taxa de sucesso para interromper a progressão da osteonecrose, sendo raramente suficiente como tratamento definitivo.
A principal opção cirúrgica nessa fase é a descompressão da cabeça do fêmur (core decompression). Esse procedimento tem como objetivos reduzir a pressão intraóssea, aliviar a dor e estimular a formação de osso saudável. A técnica consiste na remoção controlada do osso necrótico por meio de um acesso minimamente invasivo, geralmente com pequena incisão na lateral da coxa, e apresenta bom perfil de segurança quando indicada corretamente. Após o procedimento, é necessário um período de restrição de carga - uso de muletas, habitualmente em torno de 4 a 6 semanas, para reduzir o risco de fraturas.
A descompressão pode ser associada ao uso de enxertos ósseos ou substitutos ósseos, com o objetivo de preencher a falha deixada pela necrose e favorecer a regeneração estrutural do osso.
Ortobiológicos e medicina regenerativa
Nos últimos anos, técnicas de medicina regenerativa têm sido incorporadas ao tratamento da osteonecrose em estágios iniciais. Essas abordagens utilizam ortobiológicos, especialmente concentrados celulares autólogos, obtidos da medula óssea ou do tecido adiposo do próprio paciente.
Esses concentrados são aplicados no local da necrose, geralmente associados à descompressão da cabeça do fêmur. As células mesenquimais presentes nesses materiais apresentam propriedades osteogênicas, anti-inflamatórias e imunomoduladoras, podendo contribuir para a formação de osso saudável e redução da dor. O uso de material autólogo torna o procedimento biologicamente seguro, com baixo risco de rejeição.
Apesar dos resultados promissores descritos na literatura científica para o uso de ortobiológicos e terapias celulares no tratamento da osteonecrose da cabeça do fêmur em estágios iniciais, é fundamental esclarecer que essas abordagens ainda não possuem liberação plena pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) como tratamento padrão.
Atualmente, o uso de técnicas de medicina regenerativa deve ser considerado experimental ou adjuvante, sendo realizado apenas em casos selecionados, com criteriosa indicação médica, consentimento esclarecido do paciente e dentro dos limites éticos e regulatórios vigentes. Essas terapias não substituem os tratamentos consagrados, como a descompressão da cabeça do fêmur ou a prótese total do quadril, quando indicados.
Quando há perda da esfericidade da cabeça do fêmur, achatamento ou instalação de artrose secundária do quadril, os tratamentos preservadores deixam de ser eficazes. Nesses casos, a opção mais indicada é a prótese total do quadril.
Na artroplastia do quadril, a articulação comprometida é substituída por componentes artificiais modernos, permitindo alívio significativo da dor, recuperação da mobilidade e retorno às atividades do dia a dia. Com os avanços nos materiais, no desenho das próteses e nos protocolos cirúrgicos, a durabilidade dos implantes aumentou consideravelmente, tornando esse tratamento viável inclusive em pacientes mais jovens, quando bem indicado.
Atualmente, a cirurgia de prótese do quadril apresenta altas taxas de sucesso e satisfação, além de redução expressiva das complicações, graças à evolução dos métodos de esterilização, antibióticos e técnicas cirúrgicas.
A osteonecrose da cabeça do fêmur apresenta variação de sintomas e evolução, e o tratamento deve ser individualizado, definido após avaliação médica especializada.
Dúvidas Frequentes
Sim. Nas fases iniciais, a osteonecrose pode não apresentar qualquer alteração no raio X. Estudos mostram que a ressonância magnética é capaz de identificar a doença muito antes de alterações radiográficas, o que torna o diagnóstico precoce um desafio quando se depende apenas do RX.
Não. A evolução da osteonecrose é bastante diversa. Lesões pequenas, diagnosticadas precocemente e tratadas adequadamente, podem estabilizar sem colapso. O risco de progressão está relacionado principalmente à extensão (tamanho) e localização da área necrótica.
Sim. A idade influencia diretamente a estratégia terapêutica. Em pacientes jovens, há maior esforço para preservar a articulação, enquanto em fases avançadas ou em pacientes com importante perda funcional, a prótese do quadril pode oferecer os melhores resultados em termos de dor e qualidade de vida.
O achado de osteonecrose da cabeça do fêmur em exames de imagem, sem dor ou sintomas, pode gerar ansiedade, mas não significa, obrigatoriamente, necessidade de tratamento imediato. A literatura científica atual reforça que não se deve indicar condutas invasivas baseando-se apenas no exame, sem correlação clínica.
Em muitos casos, especialmente quando a lesão é pequena, inicial e assintomática, a melhor abordagem é o acompanhamento clínico e radiológico. Estudos mostram que osteonecrose detectada incidentalmente deve ser observada, a evolução depende de fatores como tamanho da lesão, localização na área de carga e perfil do paciente.
Referências:
Dr Renan José Rigonato
Ortopedista e Traumatologista pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da USP-SP
(IOT HCFMUSP)
CRM/SP 215.699 | RQE 135.765 | TEOT 20.336
